ODBĚRATEL (dle uzavřené smlouvy)

Jméno, příjmení A TITUL

(obchodní jméno, PRÁVNÍ FORMA)

Adresa - ulice    

Č.P./Č.OR. 

OBEC    

DODACÍ POŠTA  

PSČ  

KONTAKTNÍ OSOBA (U FIRMY)     

Telefon  

                          odběrné místo - vyplňte pouze, pokud se liší od adresy odběratele

Adresa - ulice    

Č.P./Č.OR.    

 OBEC    

DODACÍ POŠTA    

PSČ     

Stav vodoměru k